Виды стоматологической анестезии

Болезненность во время проведения стоматологических манипуляций воспринимается пациентами как недостаток профессионализма или пренебрежительное, невнимательное отношение врача. Поэтому анестезия в стоматологии считается одним из важнейших этапов лечения, в немалой степени определяющим его суммарную эффективность, а также привлекательность для пациента.

Обезболивание в стоматологии может быть проведено одним из трех методов:

• местная анестезия: аппликационная, инфильтрационная и проводниковая;
• общий наркоз – временное обратимое отключение сознания и всех видов чувствительности;
• потенцированное обезболивание (седация) – сочетание местной анестезии с системным введением наркотического анальгетика или анксиолитика.

Местное обезболивание

Под местной анестезией понимают отключение болевой чувствительности на ограниченном участке за счет блокировки проведения болевого импульса по нервным окончаниям. Препараты действуют исключительно в зоне введения, пациент остается в сознании и полностью контролирует свои действия. Большую часть стоматологических манипуляций можно проводить под местным обезболиванием.

В зависимости от способа введения препарата в ткани способы местной анестезии подразделяется на три вида:

• аппликационная – анестетик наносится на поверхность кожи или слизистой и проникает вглубь за счет диффузии;
• инфильтрационная – обезболивающий препарат послойно пропитывает ткани;
• Проводниковая: центральная и периферическая – депо анестезирующего раствора создается в области прохождения крупного нервного ствола.

Аппликационная анестезия

Методика проведения предельно проста: анестезирующее средство наносят прямо на кожу или слизистую оболочку, не нарушая ее целостности. Препараты для местной аппликационной анестезии в стоматологии выпускают в виде мазей гелей или концентрированных растворов. В первом случае поверхность, которую нужно обезболить, смазывают, во втором – накладывают на нее ватный тампон, смоченный препаратом, или распыляют из пульверизатора.

Концентрированный анестетик за счет диффузии проникает с поверхности кожи вглубь на 2-3 мм, блокируя болевые рецепторы нервных окончаний. Обезболивание наступает приблизительно через 3-5 минут и продолжается до получаса. Анестезирующее вещество практически не всасывается в кровь, поэтому эта методика анестезии считается наиболее безопасной.

Преимущества аппликационной стоматологической анестезии:

• безболезненна при проведении;
• эффект наступает быстро;
• не проявляется резорбтивное действие;
• минимальная выраженность побочных эффектов.

Недостатки:

• малая глубина обезболивания;
• непродолжительность действия;
• невозможность обезболивания глубжележащих тканей.

В каких случаях применяется аппликационная анестезия?

• обезболивание места вкола перед проведением инъекционного обезболивания;
• удаление небольших новообразований на тонкой ножке, располагающихся в пределах кожи или слизистой;
• снятие зубных отложений, пародонтальные аппликации;
• удаление молочных зубов в том случае, если корни уже рассосались, а коронка удерживается на слизистой оболочке;
• дополнительное обезболивание пульпы перед ее удалением.

Инфильтрационная анестезия

Этот вид обезболивания относится к инъекционным методикам. Раствор вводят вглубь мягких тканей, пропитывая их. При этом отключаются нервные окончания в зоне введения препарата и все ткани, пропитанные анестетиком обезболиваются.

Преимущества инфильтрационной анестезии:

• хороший контроль зоны обезболивания;
• быстрое наступление анестезии;
• удовлетворительная продолжительность и глубина действия.

Недостатки:

• может потребоваться большое количество анестетика, если зона обезболивания велика;
• деформация мягких тканей за счет введения анестетика и отек в зоне введения.

К инфильтрационным методикам в стоматологии относят следующие виды обезболивания:

• внутрислизистая и подслизистая – обеспечивает обезболивание слизистой оболочки и надкостницы. На верхней челюсти, где костная ткань более пористая, при условии применения современных анестетиков с высокой проникающей способностью может отключиться болевая чувствительность нескольких зубов или челюстной кости;
• поднадкостничная и плексуальная – обычно проводится после подслизистой, так как сама по себе инъекция болезненная, отключает болевую чувствительность костной ткани и зубного нерва (раствор проникает вглубь кости за счет диффузии);
• интралигаментарная – обезболивающий раствор вводится в периодонтальную связку, соединяющую корень зуба с костной лункой. Отключается болевая чувствительность пульпы одного зуба. Основные преимущества этой методики – глубокая локальная анестезия, отсутствие онемения близлежащих тканей, обескровливание пульпы (лучшие условия для эндодонтической обработки канала) и использование крайне малых количеств анестетика –0,1-0,5 мл.



• интрасептальная и внутрикостная анестезия в стоматологии подразумевает введение анестезирующего раствора в пористое губчатое вещество кости. Снаружи оно покрыто плотной кортикальной пластинкой, которую практически невозможно проткнуть обычной иглой. Поэтому для внутрикостной анестезии используют специальные толстые иглы или трепанируют кортикальную пластинку с помощью бора. При внутрикостном введении анестезирующего препарата достигается глубокое обезболивание кости и всех зубов в зоне введения препарата, однако эта методика анестезии достаточно травматична. Ее применение оправдано при проведении стоматологических операций, в тех случаях, когда кость уже обнажена в ходе хирургического вмешательства.

Проводниковая анестезия

В этом случае создается депо обезболивающего препарата в зоне прохождения крупного нервного ствола, при этом отключается проведение болевой чувствительности и обезболивающий эффект наступает во всей зоне его иннервации. Проводниковая анестезия в стоматологии подразумевает использование небольших объемов анестетиков в относительно высоких концентрациях.

Параллельно нервным стволам, в непосредственной близости от них обычно проходят крупные кровеносные и лимфатические сосуды. Врач при введении анестетика руководствуется расположением анатомических ориентиров, но не видит нервы и сосуды непосредственно. Возможность их случайного повреждения не исключена, но при четком соблюдении техники проведения сводится к минимуму.

В зависимости от размера нервного ствола различают центральную проводниковую анестезию и периферическую. В первом случае подразумевается отключение магистральных нервных стволов непосредственно в месте их выхода из полости черепа, во втором – более мелких, вторичных ветвей.

Преимущества проводниковой анестезии:

• длительное и глубокое обезболивание в зоне иннервации ствола;
• требуется относительно небольшое количество анестетика;
• позволяет достичь глубокого обезболивания с помощью относительно малоэффективных анестезирующих препаратов.

Недостатки методики:

• высокий риск травмирования нерва и кровеносных сосудов;
• требует высокого уровня мануальных навыков;
• область обезболивания ограничивается зоной иннервации нервного ствола.

Виды центральной анестезии

Анестезия у круглого отверстия черепа – отключает вторую магистральную ветвь тройничного нерва – верхнечелюстной . При этом отключается болевая чувствительность альвеолярного отростка соответствующей половины верхней челюсти вместе со всеми находящимися в нем зубами и покрывающей его слизистой оболочкой, а также кожа крыла носа и верхней губы и слизистая оболочка дна верхнечелюстной пазухи.

Обезболивание у овального окна – отключает болевую чувствительность половины нижней челюсти с соответствующей стороны вместе с зубами, а также слизистую оболочку щеки, дна полости рта, половины языка, а также кожа подбородка, угла рта и нижней губы.

Центральную анестезию применяют в основном челюстно-лицевые хирурги при проведении объемных вмешательств на кости челюсти.

Периферическая зубная проводниковая анестезия позволяет отключить чувствительность в зоне иннервации одной или нескольких конечных ветвей:

• туберальная анестезия – отключает задние верхние альвеолярные ветви и обезболивает жевательные зубы верхней челюсти;
• небная – обезболивает слизистую твердого неба;
• инфраорбитальная – отключает болевую чувствительность в области резцов и клыков, а также верхней губы;
• резцовая – обезболивает слизистую твердого неба на отрезке от клыка до клыка верхней челюсти.
• торувальная анестезия отключает нижнелуночкавый щечный и язычный нервы, обезболивая все зубы нижней челюсти в одной стороны, слизистую альвеолярного отростка, щеки и языка.

Местные анестетики

Местные анестетики, в зависимости от их химического строения подразделяются на сложные эфиры (новокаин, анестезин) и амиды (лидокаин, мепивастезин, артикаин). Первые – менее токсичны, вторые – более эффективны. Помимо самого анестетика в состав препарата могут быть включены сосудосуживающие вещества и средства, улучшающие проникновения раствора в ткани. Основной критерий выбора местного анестетика – соотношение эффективности и токсичности. С этой точки зрения бесспорным лидером считаются анестетики амидной группы артикаинового ряда: Ультракаин и Убистезин.

Чем обезболивать полость рта пациента при проведении стоматологического вмешательства, решает сам стоматолог. При этом он учитывает не только рабочие характеристики анестетика, но и его стоимость, а также технические возможности. К примеру, врач, владеющие методикой проведения проводниковой анестезии, вполне может добиться хорошего уровня обезболивания с помощью лидокаина, а при недостатке мануальных навыков может не спасти даже самый эффективный артикаин.

Общий наркоз в стоматологии

Общий наркоз – это сложная медицинская манипуляция, подразумевающая использования сильнодействующих фармакологических препаратов, поэтому в стоматологии его применяют не часто. Общий наркоз показан:

• пациентам с психическими нарушениями, если с ними невозможно установить продуктивный контакт;
• при проведении объемных хирургических вмешательств, чаще всего, из области дентальной имплантации;
• тем, кто испытывает иррациональный страх перед стоматологическим вмешательством, который не удалось устранить после работы с психологом и психотерапевтом;
• лечение пульпита и периодонтита у детей младшего возраста.

При проведении общего наркоза требуется госпитализация пациента, по крайней мере, на 1 сутки. Из-за большого количества побочных эффектов и невозможности использования в амбулаторной практике, наркоз в стоматологии применяется все реже и реже, уступая место внутривенной седации.

Потенцированное обезболивание

В этом случае, помимо местного анестетика, пациенту вводят препараты, снижающие тревожность. При этом человек остается в сознании, осознает происходящее, способен выполнять инструкции врача, но не испытывает беспокойства или страха перед вмешательством. Выход из состояния седации занимает около получаса, после чего пациента можно смело отправлять домой.